单位名称

地址

邮编

电话

法人代表

电子信箱

团体会员代表

姓名

性别

出生日期

身份证号

职称或职务

学历

电话

电子信箱

申请单位：

（盖章）　　　　年　　　月　　日

学会审查意见

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　年　　　月　　日

备案：（由学会办公室填写）